Consentimiento para la divulgación de información -Todos

Autorización y consentimiento para la divulgación de información

QUIEN
Al firmar a continuación, autorizo ​​a Thrive Behavioral Health y a los miembros del personal a divulgar y recibir información escrita y/o verbal relacionada con el cliente mencionado anteriormente a la persona o agencia que se indica a continuación:

Para y de (nombre de PCP):   ingrese es nombre del PCP o N/A*        
Número:    número de teléfono       
Fax:   número de fax   
Dirección:   dirección   línea de dirección 2   ciudad   estado   código postal   
       
Para y de (nombre de farmacia) (Obligatorio si consulta a un prescriptor de Thrive):   ingrese el nombre de la farmacia o N/A*        
Número:   número de teléfono               
Fax:   número de fax   
Dirección:   dirección   línea de dirección 2   ciudad   estado   código postal   

Para y de (nombre del proveedor de salud mental anterior) :  ingrese el nombre o N/A*
Número:   número de teléfono              
Fax:   número de fax   
Dirección:   dirección   línea de dirección 2   ciudad   estado   código postal   

Para y de (nombre del hospital psiquiátrico anterior):   ingrese el nombre o N/A*        
Número:   número de teléfono                  
Fax:   número de fax   
Dirección:   dirección   línea de dirección 2   ciudad   estado   código postal   
 
Para y de (nombre de escuela):   ingrese nombre de escuela o N/A* 
Número:   número de teléfono                    

Para y de (nombre de agencia de referencia):   ingrese el nombre o N/A*   
Número:   número de teléfono   

Para y de (Otro Individuo/Organización):   ingrese el nombre or N/A* 
relación:         Relación con el cliente   
Número:   número de teléfono     

Fecha de Servicios: Todos, a menos que se indique aquí:   Fecha de Servicios   

QUE
Autorizo ​​específicamente el intercambio de la siguiente información:
✔ Registros médicos 
✔ Registros escolares y educativos
✔ Discusión verbal del caso (que incluye, entre otros, diagnóstico, asistencia, progreso del tratamiento, intervenciones, historia psicosocial y recomendaciones). 
✔ Registros de salud mental que incluyen evaluaciones, planes de tratamiento individualizados y historial de medicación  
✔ Información relacionada y / o incluyendo el uso de sustancias, antecedentes de abuso de sustancias, evaluación, tratamiento, progreso y referidos
✔ Información relacionada y / o que incluye VIH, SIDA u otra información relacionada
✔ Permiso para prestar servicios en los terrenos de la escuela, si corresponde.
    
Otro:            

PORQUE
✔ Continuidad de la coordinación cuidado/tratamiento
Request
Solicitud del cliente o padre / tutor legal    
Propósitos legales   
Otro:          
Información Importante
Entiendo que:

• Esta autorización es voluntaria. Mi tratamiento no sera afectado(a) si no firmo esta autorización. Entiendo que los psiquiatras o enfermeros practicantes de Thrive no están obligados a recetar medicamentos si determinan que no tienen suficiente información para tomar una decisión médica informada.
• Esta autorización es válida por 1 año a partir de la fecha de la firma, a menos que se indique lo contrario y se especifique aquí::    .
• Puedo revocar / retirar esta autorización, excepto en la medida en que se hayan tomado medidas antes de recibir la revocación / retiro, notificando Thrive por escrito de la retirada de la autorización para divulgar información.
• Una vez que mi información de salud es intercambiada / liberada, es posible que ya no esté protegida por la ley federal y que la persona (s) que la reciba pueda divulgarla
• La información médica divulgada puede contener información relacionada con el estado del VIH, SIDA, enfermedades de transmisión sexual, salud mental, abuso de drogas y alcohol, etc.
• Thrive Behavioral Health puede proporcionar datos a las escuelas asociadas para la mejora del rendimiento, la investigación y otros motivos relacionados con los datos.